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湘雅三医院成功救治一例巨大腹膜后肿瘤合并自发性破裂大出血的患者

党总支:第四党总支 科室:普外三科34病室 作者:刘海 时间:2019-05-13 点击数:
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患者,女,55岁,因腹部疼痛数小时到长沙某市级医院就诊,经CT检查诊断为腹膜后肿瘤肿瘤病瘤内大出血,于5月11日下午6时紧急转入湘雅三医院,收住普外科三十四病区。刘海主任医师、杨文龙主治医师、宋智主治医师紧急查看患者,见患者有明显失血性休克表现,血红蛋白下降到7克。看阅外院CT片后,发现腹膜后肿瘤巨大(20×25厘米),并瘤内出血和腹腔出血,肿瘤包裹左侧肾脏,与脾脏、胰腺、结肠、十二指肠、腹主动脉、下腔动脉以及肠系膜血管关系密切。肿瘤累及重要的解剖结构,且合并自发性破裂出血,手术的难度很大,风险也很大,但是只有手术才能止血,也只有手术才能根治肿瘤。在与患者家人充分沟通后,手术组医生决定紧急手术治疗。在外科、麻醉科及手术相关科室的密切配合和努力下,经过数小时的惊心动魄的手术抢救,成功切除了肿瘤,使患者转危为安。



腹膜后肿瘤至今仍是腹部肿瘤外科治疗难度较大的疾病。腹膜后肿瘤唯一有效的治疗方法是手术切除肿瘤。由于该切除手术系非定形术式,含不确定因素多、难度大、风险高,术中常可出现一些难以预料的情况,尤其是手术中大出血的发生率较高。因此预防和正确处理手术中大出血是手术成功的关键。腹膜后肿瘤术中发生大出血的原因有以下几种:(1)术中误伤大血管破裂出血,如腹主动脉及分支、下腔静脉、髂血管、肠系膜血管。(2)肿瘤周围的粗大供瘤血管在分离肿瘤过程中破裂出血。(3)盆腔腹膜后肿瘤在游离骶前间隙和盆侧壁时,骶前和盆侧壁血管破裂出血。(4)肿瘤切除之后大面积瘤床出血不止。减少出血的策略包括:

充分的术前手术风险评估和准备

强调完整的影像学检查,如CT、MRI。要求图像清晰,以充分了解肿瘤大小、位置,与周围脏器、血管的关系,制定正确的手术方案。术前应备有充足血源,包括各种凝血因子的准备。充分准备手术器械和设备,建立大静脉通道,多采用上肢及颈静脉,可进行中心静脉压测定,一般不用下肢静脉输液,避免手术时压迫下腔静脉影响液体回流。

手术路径选择

手术切口及路径选择以良好的术野显露为基本原则。对巨大的腹膜后肿瘤,应强调手术切口满足手术操作需要,腹部直切口利于上下延长,最为常用,根据需要切口可从剑突至耻骨联合,必要时加做左右横切口或胸腹联合切口。

分离肿瘤

分离解剖肿瘤及周围组织和脏器时,应遵循由易到难、由外到内、由浅入深的原则,随时注意解剖变异,尤其是重要血管及其分支的走向。腹膜后的血供多来自体中线区域的大血管,为控制肿瘤血运,有时可以采用肿瘤内侧靠近大血管旁的进路方法,即先切开腹主动脉或下腔静脉外侧边缘的后腹膜,在血管外鞘内分离,保护血管并切断其伸向肿瘤的所有血管分支,沿肿瘤背面继续向外分离达肿瘤基底部。采用中线入路切除肿瘤的方法,要求术者对主要血管的解剖非常熟悉,同时要应变各种解剖变异。遇到分离困难及解剖不清晰时,可改向另一方向进行分离。

大出血时的处理

分离肿瘤过程中发生大出血时,术者要镇静,避免慌乱,麻醉师要密切配合。预计可能有大出血前,要备足血液制品。大出血时,忌在血源不足的情况下浴血奋战,否则,病人休克时间过长,后果十分严重。如果出血点清晰,则钳夹止血,或缝扎和结扎出血点。如出血部位不明,切忌慌乱中盲目钳夹,以免造成重要大血管或腹膜后器官误伤,而且腹膜后大血管的裂口可能在止血钳的钳夹下越裂越大,出血更加凶猛。此时应立即以手指或纱布纱垫压迫止血,迅速判明出血原因,若为大血管破裂出血,立刻用无创钳控制破裂的大血管,直视下缝合修补。有时肿瘤占据空间并遮掩视野,无法显露出血部位,应在快速输血输液下,迅速将肿瘤从胞膜内钝性剥离剜除。在大出血的情况下剜出肿瘤时,切忌手法粗暴,要准确判明重要血管、器官位置,避免撕破损伤。

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